Форма заявки
Для участия ребенка в исследовательском благотворительном проекте «Вместе против спастики» — лечение спастичности методом селективной дорсальной ризотомии в комплексе с реабилитацией
Уважаемые родители, прежде чем подать заявку, внимательно ознакомьтесь с критериями участия в проекте. Пожалуйста, тщательно заполняйте все пункты анкеты. Число участников проекта ограничено, а уточнение недостающей или спорной информации может затянуть рассмотрение заявки. Быстрее всего будут рассмотрены наиболее полно и аккуратно заполненные анкеты. После того, как вы отправите анкету, координатор проекта свяжется с вами в течение 7-10 рабочих дней, и сообщит результаты отбора заявок на первом этапе.
Общая информация
ФИО ребенка полностью
Дата рождения ребенка
ФИО основного представителя ребенка полностью
Телефон для связи
E-mail для связи
Дополнительное контактное лицо (ФИО и телефон)
Адрес постоянного фактического проживания семьи
Обратите внимание, обязательным критерием для участия в проекте является фактическое проживание семьи в Москве
Откуда вы узнали о проекте «Вместе против спастики»?
Медицинская информация
Укажите тип ДЦП у ребенка
Если в предыдущем ответе вы выбрали «Другое», напишите в поле ниже свой вариант
На каком сроке произошли роды (недель)
+
Проводилась ли ребенку искусственная вентиляция легких?
Укажите уровень GMFCS у ребенка
Отметьте, что ребенок умеет делать
Проводилась ли ребенку МРТ головного мозга?
Если МРТ проводилась, прикрепите скан копии заключения МРТ
Были ли у ребенка эпилептические приступы?
Если приступы были, сохраняются ли они в настоящее время?
Если приступы были, принимает ли ребенок сейчас противоэпилептические препараты?
Проводилась ли ребенку рентгенография тазобедренных суставов?
Если в предыдущем пункте вы ответили «Да», прикрепите скан копии заключения МРТ
Проводились ли ребенку какие-либо операции? Если да, — укажите, какие именно и дату проведения. Если не проводились — напишите «нет»
Проводилась ли ребенку ботулинотерапия?
Если проводилась, напишите, где и укажите дату последней ботулинотерапии
Умеет ли ребенок разговаривать?
Есть ли задержка психо-речевого развития, особенности поведения?
Прикрепите последние выписки ребенка из поликлиники/стационара/центра реабилитации, а также значимые заключения наблюдающих ребенка специалистов
Если у вас есть вопросы и/или комментарии, напишите их в поле ниже
Я ознакомилась (-лся) с условиями и протоколом участия в проекте «Вместе против спастики»
Подтверждаю, что мы сможем соблюдать сроки посещения амбулаторной реабилитации и контрольных визитов к специалистам в Москве в течение 8-12 месяцев
Я согласна (-сен) на фото- и видеосъемки в процессе участия ребенка в проекте
Это важно для информирования сообщества специалистов и родителей детей с ДЦП о методике СДР и реабилитации
Отправляя данную форму вы соглашаетесь с условиями политики обработки и защиты персональных данных благотворительного фонда «Весна»